辛集市人民政府办公室

关于印发辛集市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的

通    知

各乡、镇人民政府，市政府有关部门：

《辛集市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案》（试行）已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                  辛集市人民政府办公室

                  2016年12月9日

辛集市提高贫困人口医疗保障救助水平

解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）

为认真贯彻落实中央、省委、省政府和市委、市政府关于打赢脱贫攻坚战决策部署，深入实施医疗保险和医疗救助脱贫行动，切实提高贫困人口医疗保障救助水平和解决因病致贫返贫问题，根据河北省人民政府办公厅《印发关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案（试行）的通知》（冀政办字〔2016〕131号）文件精神，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平总书记系列重要讲话精神为指导，围绕推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，着眼于推动全面脱贫和全面建成小康社会，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助的统筹衔接和规范管理，全面提高贫困人口医疗保障救助水平，最大限度的解决因病致贫返贫问题，为打赢脱贫攻坚战提供有力支撑。

（二）基本原则。坚持突出重点。对农村建档立卡贫困人口和其他贫困群体实施特殊的医疗保障救助政策。坚持统筹衔接。做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有机衔接，实现贫困人口各项医疗保障救助待遇顺利落实。坚持公正公平。公开保障救助政策和相关工作程序，广泛接受群众监督，做到公开、公平、公正。坚持高效便捷。整合各方资源，优化信息系统，实现信息共享，简化结算程序，实行“一站式”报销。

（三）工作目标。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重保障线”医疗保障救助体系，全面提高医疗保障救助水平，确保“三重保障线”有效衔接，确保贫困人口就医负担明显减轻，确保因病致贫返贫问题得到有效解决。

二、主要任务

建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助多层次医疗保障救助联动机制，按照渠道不变、分别报销、救助托底、精准保障的原则，探索建立“一站式”医药费用报销机制，明显减轻贫困人口就医负担，到2020年有效解决因病致贫返贫问题。

（一）明确保障救助对象范围。优先解决农村建档立卡贫困人口，逐步将特困供养人员，最低生活保障家庭成员，低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规费用超过家庭前12个月总收入50%以上的），其他特殊困难人群等5类贫困群体纳入保障救助对象。

（二）提高基本医疗保险待遇水平。在原有城乡居民基本医疗保险政策基础上，进一步提高保障救助对象的门诊、住院待遇水平，对个人缴费予以资助。

1、适当提高门诊统筹报销待遇。门诊统筹不设起付线，一般门诊医疗费封顶线提高到每人每年500元，报销比例为70%。

2、提高住院报销比例。各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%，本市内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%，非转诊住院合规医疗费用报销比例为30%。

3、建立完善门诊慢性病医疗报销政策。门诊慢性病不设起付线，普通慢性病封顶线为6000元/年，报销比例为75%；恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病等重大慢性病封顶线15万元/年，报销比例为90%。普通慢性病病种包括：高血压（Ⅲ期高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性肺结核、帕金森氏病、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）。

4、提高参保自主水平。特困供养人员个人缴费部分由财政给予全额资助，其他保障救助对象个人缴费部分，财政按个人缴费标准的60%予以资助。

（三）提高大病保险报销水平。取消住院医疗费用报销起付线，封顶线提高到每人每年50万元。

（四）提高医疗救助水平。经基本医疗保险和大病保险报销后，仍有支付困难并可能导致贫困的，在以下方面进行医疗救助。

1、完善门诊大额慢性病医疗救助。对因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要门诊治疗导致自付费用较高的，在规定的门诊定点医疗机构就医自负合规费用按70%的比例进行救助。年度救助累积限额不超过2万元。

2、提高住院救助水平。住院救助不设起付线，年度最高救助限额为7万元，个人自付医疗费用在年度救助累计限额内救助80%。对没有参加基本医疗保险的，其住院救助比例和年度最高救助限额由各市自行确定。

3、全面实施重特大疾病救助。将患重特大疾病的，经住院救助后，超过部分按90%比例救助。重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。对没有参加基本医疗保险的，其重特大疾病住院救助比例和年度最高救助限额另行确定。

提高基本医疗保险、大病保险、医疗救助各项保障救助水平和参保资助所需资金由财政负担。

三、实施步骤和时间安排

全面实施农村建档立卡贫困人口的医疗保障救助。提高全市农村建档立卡贫困人口的医疗保障救助水平，自2016年8月1日在全市范围启动实施。具体实施部门依据本实施方案制定实施细则。对农村建档立卡贫困人口按照相关规定实施动态管理。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各部门要高度重视提高贫困人口医疗保障救助工作，将其列入扶贫攻坚工作重要内容，加强领导，确保落实。成立由市政府负责同志任组长，人力资源和社会保障局、民政局、财政局、卫生和计划生育局、审计局等部门负责同志为成员的医疗保障救助扶贫工作领导小组。加强工作指导，定期组织成员单位对工作开展情况进行监督，认真研究解决实际问题，及时总结、通报工作进展情况，确保取得实实在在的效果。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局。

（二）落实部门责任。人力资源和社会保障部门牵头协调落实相关政策，制定基本医疗保险、大病保险政策并组织实施，做好“三重保障线”经办服务管理，确保政策落实；对医保基金收支、运行情况进行监管。民政部门负责医疗救助工作组织实施，配合做好“一站式”报销结算相关工作，定期对定点医疗机构进行救助费用直接结算；对救助资金使用情况进行监管，认定保障救助对象中第1、2、3、4（低收入家庭独生子女伤残、死亡家庭父母的认定除外）、5类人员。财政部门负责将提高保障救助水平和参保资助所需资金列入财政预算，统筹安排资金，保证各项资金及时落实到位；定期分析和监督资金使用情况，研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全运行。卫生和计划生育部门负责监督医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，认定保障救助对象第4类人员中低收入家庭独生子女伤残、死亡家庭父母。审计部门负责定期对医保基金、救助资金和各类补助资金进行审计。保障救助中的第6类人员另行确定。

（三）建立财政资金科学投入机制。财政部门要按规定落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助财政补助政策。提高保障救助水平和参保资助所需资金，省级负担90%，市财政负担10%。

（四）实行“一站式”报销结算,配备人员和软硬件。人力资源社会保障、民政、财政、卫生计生等各部门要协调联动，加快建立统一的人员身份信息管理系统，全面推动基本医疗保险、大病保险、医疗救助的有效衔接，尽快实现“三重保障线”的“一站式”报销结算，由市财政保障配套资金的落实。在市域内住院实行先诊疗后付费，出院结算时只缴纳个人应自负的费用，其余住院费用经基本医疗保险、大病保险报销后，根据规定的相应救助比例由医院垫付，民政部门定期与定点医疗机构直接结算。

（五）健全医保控费机制。建立完善监管管理体系，规范医疗服务行为，加强分级诊疗管理，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际支付比例的差距。健全医疗服务实时监控系统，全面监控医疗过程和医疗费用支出，严格控制过度医疗、不合理支出。完善医疗机构考核机制，提高医疗控费指标所占的考核权重，将医疗控费目标与定点医疗机构评审、院长及医务人员年度绩效考核、院长任期目标考核相结合，严格实行问责。加强信息公开和社会监督，定期公示监测和考核结果。加强综合执法，依法打击恶意套取、骗取医保和救助资金行为。